岡山大学大学院医歯薬学総合研究科泌尿器病態学

性同一性障害の診断と治療の流れ

岡山大学では1999年、精神科医、泌尿器科医、産婦人科医、形成外科医の４診療科が集まり、「岡山大学ジェンダークリニック」として活動を開始し、2000年から正式に性同一性障害に対する診断から手術療法までを含む包括的医療を行ってきました。

岡山大学病院では日本精神神経学会が「性同一性障害に対する診断と治療のガイドライン（第３版）」を定めており、それに従った診断･治療を行っています。

性同一性障害の診断の流れを示します

精神科医による面接と必要に応じて心理士による心理検査を行い、性の自己意識（つまり心の性）を決定します。また、身体の性については、それぞれ泌尿器科、産婦人科にて、染色体検査、実際に体の診察などを行い、決定します。それらを総合的に判断し、性同一性障害の診断がなされます。

性同一性障害に対する診療は、精神科領域の治療と身体に対する治療の２つに大きく分かれます

まずは精神科領域の治療を行い、この中で性同一性障害の診断の確定、精神的サポート、望む性での実生活体験などを行います。それでも性の違和感が強く、苦悩が続いている人は身体的な治療を行うことができますが、それには、月１回開催されるジェンダークリニックでの適応判定会議で承認されることが必要です。身体的治療の中には、ホルモン療法、乳房切除術、性器に関わる手術（性別適合手術）が含まれます。第３版のガイドラインから、身体的治療はどれから始めてもいいことになっていますが、実際にはホルモン療法から開始し、その後、性別適合手術を行う場合がほとんどです。

泌尿器科では主に男性から女性（Male to Female; MTF）の診断と性別適合手術、女性から男性（Female to Male; FTM）の男性ホルモン療法を担当しています。この中では、FTMに対する男性ホルモン療法について紹介します。

男性ホルモン療法は主に注射剤が使用されています。具体的にはエナント酸テストステロンデポ製剤を１回125mgか250mgを２〜３週間ごとに筋肉注射します。一般的な効果としては治療を開始してから、数ヶ月で生理がとまり、声が低くなります。体の毛が濃くなり、筋肉もつきやすくなります。その他、陰核の肥大、性欲の亢進を進めます。

FTMに対するホルモン療法の効果
月経停止 内性器萎縮 陰核肥大 変声（声の低音化）：咽頭軟骨肥大 体格の男性化、筋肉増強、体重増加 体脂肪の男性化（皮下脂肪型→体脂肪型） 髭、体毛、陰毛の増加 皮脂分泌増加→ニキビの増加 頭髪脱毛 性欲亢進 皮膚色素の沈着

これらの効果は、ホルモン療法を開始して、早くて１ヶ月から６ヶ月ぐらいまでに出現します。ただし、ひげなどの体毛の増加や、体格の変化については個人差があります。副作用としては、多血症、血栓症、体重増加、肝機能障害、脂質代謝異常、重症なニキビなどがあり、定期的な診察、血液検査は必要です。

FTMに対するホルモン療法の副作用
多血症、血栓塞栓症（血球産生亢進） 機序：血液幹細胞に直接作用し、分化成熟を促進 　　　　血液幹細胞の造血刺激因子の感受性促進 　　　　造血刺激因子の産生亢進 体重増加・浮腫・高血圧（水分・Na貯留） 機序：蛋白質同化作用、糖質代謝作用。鉱質代謝作用 肝機能障害（胆汁うっ滞性） 脂質代謝異常：HDLコレステロール低下、トリグリセリドの上昇

しかし、これまでの我々の経験では、現時点では、ホルモン療法を中止しなければならないほどの重篤な副作用を認めた例はほとんどありませんでした。
遠方から来られている人の場合には、近くの病院をご自分で見つけてもらって、その病院に紹介しています。普段はその病院でホルモン療法をうけて、開始３ヶ月目、６ヶ月目、その後は６ヶ月毎に１回、私どもの外来を受診していただき、効果、副作用についての面接や血液検査を行います。血液検査は血算、肝機能、腎機能、脂質（コレステロール、トリグリセリド、HDLC）、血糖値、テストステロン、エストラジオールを測定しています。そこで問題があれば、適宜、ホルモンの投与量、投与間隔を調節しています。

男性ホルモン投与量については、男性の生理的テストステロン濃度（およそ250-1000mg/dl）を保つ程度が適切とされており、多ければよいものではありません。我々は、１回投与量125mg/２週間間隔と250mg/２週間について検討しました。その結果、６ヶ月を経過した時点で両者の間で、効果の発現率に差はないことがわかりました。また、125mg/２週間でも男性の生理的テストステロン濃度が保たれていることが多く、現時点では125mg/2週間を勧めています。